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中华骨科杂志2018年6月第38卷第12期
中华医学会骨科学分会关节外科学组

       骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病^[1] ，预计到2020年将成为第四大致残性疾病 ，给患者 、家庭和社会造成巨大的经济负担 。2007年 ，中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南》对我国OA的诊断及治疗起到了巨大的指导和规范作用。
       2007版《骨关节炎诊疗指南》极大的规范和提高了我国OA医生的诊疗技术和水平 ，然而 ，随着医疗科技的不断进步以及临床新证据的不断更新 ，为了及时反映当今OA药物和手术治疗的新理念和循证医学进展 ，优化OA诊疗策略 ，规范骨科医生诊疗行为 ，中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内外关节外科领域相关专家37名 ，根据近年OA药物及手术治疗的最新进展 ，参考国内外OA诊疗指南，遵循科学性 、实用性和先进性原则对原指南进行更新 ，制定了2018年版《骨关节炎诊疗指南》^[2] 。

一 、指南更新亮点
新版指南推荐内容主要有以下几个方面的更新 ：①骨关节炎（OA）的定义及流行病学特点 ；②OA的诊疗标准 ；③OA的治疗方案 。

图1.2018版指南更新亮点

二 、OA的定义及我国流行病学现状
       OA好发于中老年人群 ，发病率高 ，65岁以上的人群50%以上为OA患者 。累及部位包括膝 、髋 、踝 、手和脊柱(颈椎 、腰椎)等关节 ，来自中国健康与养老追踪调查数据库(China Health and Retire-ment Longitudinal Study,CHARLS)的研究结果显示 ，我国膝关节症状性OA（膝关节Kellgren & Lawrence评分≥2分 ，同时存在膝关节疼痛）的患病率为8.1% 。
       OA可导致关节疼痛 、畸形与活动功能障碍 ，进而增加心血管事件的发生率及全因死亡率 。尤其是症状性膝关节OA ，研究认为可导致全因死亡率增加近1倍 。导致OA发病的相关因素较多 ，女性 、肥胖和关节损伤与膝关节OA发病有关 ；年龄 、性别及某些特殊职业是手部OA发病的危险因素 ；年龄 、性别是髋关节OA发病的相关因素 。髋 、膝关节OA的发病率均随年龄增加而增高 ，且女性发病率高于男性 。

图2.我国OA发病特点

三 、提出OA阶梯治法
       新版指南首次提出阶梯化治疗理念和策略强调个体化治疗。

图3.阶梯化治疗示意图

四 、基础治疗是基石 ，更为关注药物治疗的副作用
       首先 ，指南指出对病变程度不重 、症状较轻的OA患者患者教育 、运动治疗 、物理治疗等基础治疗是******的治疗方式 。指南对每种治疗方式的特点及优势均作了较为详细的描述 。
       在基础治疗效果不佳的情况下 ，此时就需要药物治疗 ，对于药物治疗 ，指南继续强调内外结合使用药物 。随着近年来对NSAIDs药物不良反应认识的不断加深，指南重视NSAIDs的上消化道 、脑 、肾和心血管疾病风险 ，指南对NSAIDs的应用也给出了更多的限定条件 。

图4.NASIDs应用注意

五 、强调关节腔内注射药物必须严格无菌操作及规范操作
       随着关节腔内注射技术在临床应用越来越广泛 ，以往由骨科医生进行的关节腔内注射治疗 ，现在可能由护士进行 ，因此 ，明确如何规范操作十分重要 。
       虽然 ，2013年AAOS指南未推荐IA HA用于OA的治疗 ，但专家组在讨论时认为 ，IA HA在中国应用十分广泛 ，且临床实践中 ，IA HA确实能改善关节功能 、缓解疼痛 、减少消炎药镇痛药物的用量且其安全性也比较高 ，因此 ，国内指南仍予以推荐 。
       除了IA HA ，指南仍推荐了IA糖皮质激素 ，但由于激素的不良反应更多 ，特别是长期使用激素可能导致的软骨损伤 ，可能进一步加重OA进展 ，所以指南限定了激素的用药次数和间隔时间 。对于一些新型关节腔内注射药物 ，如生长因子和富血小板血浆 ，因仍缺少临床证据 ，指南认为其长期疗效尚需进一步研究

图5.关节腔内注射药物推荐

六 、推荐使用关节腔内注射透明质酸 ，与NSAIDs不用再分先后
       2007版指南中 ，患者必须是口服药物治疗后效果不佳后才推荐IA HA^[3] ，新版指南中 ，对于关节腔内注射透明质酸并未作时间上的限定 。因为 ，目前已有Meta分析已经证实 ，IA HA的疗效与NSAIDs相当^[4] 。局部IA HA治疗与系统NSAIDs治疗疗效相当的情况下 ，考虑到长期NSAIDs可能会带来的不良反应 ，可能是指南不限定IA HA用药时机的重要原因之一 。
       然而 ，IA HA的疗效优势还远不止这些 ，其中交联HA更具优势 ，原因在于 ，交联HA具有高分子量 ，最接近健康 、年轻人的关节滑液 ，交联HA在关节内的持续时间更长 ，可更长时间起到润滑 、保护关节功能的作用^[5] ，此外 ，与其它治疗方式相比 ，具有多重优势^{[6] ，[7] ，[8] ，[9] ，[10] ，[11] ，[12] ，[13]} ，如下图 。而Hylan G-F 20是我国目前唯一上市的交联HA 。

图6.交联HA（Hylan G-F 20）相较于OA其他治疗方法的优势

七 、应根据患者情况综合考虑手术方案
       根据指南的阶梯治疗原则 ，当患者病情进一步加重 ，在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗 ，手术方案需依据患者病变部位 、病变程度 、一般情况以及自身意愿综合考虑进行手术修复性治疗（关节镜手术 、软骨修复手术等）或重建治疗（关节置换术） 。指南对每种手术方案的特点 、优势及注意事项均进行了描述 。
       而研究发现 ，在膝关节镜手术后 ，关节滑液流失导致关节功能短时间内降低且不适反应增加 ，此时外源性补充可显著改善患者的关节功能及疼痛反应^[14] ，且患者满意度高^[15] 、安全可靠^[16],[17] 。此处 ，在病情加重前 ，即早 、中期OA应用交联HA（Hylan G-F20）还可有效延缓TKR手术时间3.8年^[18] 。
 

结 语
2018年版《骨关节炎诊疗指南》一更新 ，便得到骨科专家的一致认可 ，相信此版指南会为更多临床骨科工作者提供重要的临床参考价值 。
 
[1] 许蓓等.《浙江医学》 , 2017 (21) :1833-1835
[2] 中华医学会骨科学分会关节外科学组. 中华骨科杂志2018年6月第38卷第12期:1-11.
[3] 中华医学会骨科学分会. 《中华骨科杂志》 , 2007 , 27 (10) :28-30
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[18] Adapted from Waddell DD et al. Journal of Managed Care Pharmacy. 2007;13(2):113-121.